鄭州市衛生健康委員會

鄭州市發展和改革委員會

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鄭 州 市 醫 療 保 障 局鄭 州 市 大 數 據 管 理 局

鄭衛〔2021〕79 號

關于印發統籌“五醫聯動”改革

深入推進社區居家老年健康與醫養結合服務實施方案的通知

各區縣（市）衛生健康委、發展改革委、工信局、民政局、財政局、醫保局、大數據局，各有關市屬醫院：

為深入推進社區居家老年健康與醫養結合工作，不斷提升老年健康服務和醫養結合服務能力，經市政府同意，現將《統籌“五醫聯動”改革深入推進社區居家老年健康與醫養結合服務實施方案》印發你們，請認真組織實施。

統籌“五醫聯動”改革

深入推進社區居家老年健康與醫養結合服務實施方案

為認真貫徹省委省政府關于做好社區居家養老工作的部署要求，深入落實《中共鄭州市委 ;鄭州市人民政府關于推進養老服務高質量發展的意見》（鄭發〔2021〕12 號）文件精神，探索把醫養結合納入整個醫改體系，推動醫療、醫藥、醫保、醫養、醫改（以下簡稱“五醫”）聯動，切實解決健康養老服務發展不平衡不充分問題，為老年人提供包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護綜合連續、覆蓋城鄉的健康服務，滿足老年人日益增長的老年健康與醫養結合服務需求，就統籌推進“五醫”聯動改革，深入推動社區居家老年健康與醫養結合服務，制定如下實施方案。

一、總體要求

認真貫徹黨的十九屆五中全會精神，深刻領會習近平總書記關于老齡工作的重要講話和指示批示精神，全面實施積極應對人口老齡化國家戰略，把積極老齡觀、健康老齡化理念融入經濟社會發展全過程，加快健全養老服務體系和健康支撐體系，以健康鄭州建設和滿足老年人健康養老服務需求為導向，堅持提高醫療健康服務質量和水平，持續深化供給側結構性改革，加大機制創新、政策供給、財政投入力度，構建定位明確、分工協作的健康養老服務體系和服務機制，提升社區居家老年健康與醫養結合服務能力，為老年人提供包括生活照料、健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等公平可及、綜合連續的健康養老服務，推動老年健康與醫養結合服務高質量發展，讓老年人共享改革發展成果、安享幸福晚年。

二、主要目標

深入推進“五醫”聯動改革。構建起布局合理、分工協作、系統連續的社區居家老年健康與醫養結合服務體系和格局；老年 醫療服務設施、醫養結合機構和社區醫養結合中心建設不斷完善，  “五醫”聯動機制建立健全，醫療健康服務和養老服務銜接融合；統籌社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、街道養老服務中心 和社區日間照料中心等醫養資源，為社區居家老年人提供老年健 康與醫養結合延伸服務，基本形成“街道養老服務中心+社區日 間照料中心+醫養結合”的社區居家老年健康與醫養結合服務模 式。老年健康與醫養結合服務能力和管理水平明顯提升。

三、重點任務

（一）加強老年醫療服務

1. 加強疾病診治。完善老年醫療資源布局，建立健全以基層醫療衛生機構為基礎，老年醫院和綜合性醫院老年醫學科為核心，相關教學科研機構為支撐的老年醫療服務網絡。有條件的二級及以上綜合性醫院要開設老年醫學科，到 2022 年，二級及以上綜合性醫院設立老年醫學科的比例達到 65%；三級中醫醫院設置康復科比例達到 100%。

2. 加大老年醫療設施建設力度。通過新建、改擴建、轉型發展，加強老年醫院、康復醫院、護理院建設。鼓勵社會力量投資老年醫療設施建設。到 2022 年，所有縣（市）至少有 1 所老年醫院、康復醫院或護理院。重視老年人綜合評估和老年綜合征診治，推動老年醫療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變。

3. 全面落實老年人醫療服務優待政策。醫療機構普遍建立老年人掛號、就醫綠色通道，優化就醫流程，為老年人看病就醫提供便利服務。開展老年友善醫療衛生機構創建活動，推動醫療衛生機構開展適老化改造，開展老年友善服務，到 2022 年，80%以上的綜合性醫院、康復醫院、護理院和基層醫療衛生機構成為老年友善醫療衛生機構。

4. 鼓勵醫療衛生機構為居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫療服務。

責任單位：市衛生健康委、市發展改革委、市財政局、市醫保局按職責分工負責，區縣（市）人民政府負責。

（二）強化老年人用藥保障

1. 加強短缺藥品供應保障。建立鄭州市短缺藥品保供穩價工作會商聯動機制，明確成員單位的任務分工；依托國家短缺藥品信息直報系統，通過市、區縣（市）衛生健康委、公立醫療機構三級預警，加強藥品短缺信息監測，并實施分級應對與分類處置，做好醫療機構臨床必需藥品供應保障。

2. 加強醫療機構藥品配備使用監測。對基本藥物、國家集采藥品、網上采購及配送情況、回欠款情況等進行分析，督促醫療機構充分發揮采購主體作用，結合醫療機構診療需求，科學制定用藥目錄，實行動態調整、備案管理。

3. 提高合理用藥水平。嚴格落實國家基本藥物制度，明確各級醫療機構基本藥物使用比例，促進全面配備、優先使用基本藥物；加大宣傳力度；做好基層醫療衛生機構處方點評通報，提高處方質量，促進醫療機構規范、合理配備使用藥品，提高藥師服務質量，指導患者合理用藥。

責任單位：市衛生健康委負責，區縣（市）人民政府負責。

（三）完善醫療保障配套措施

1. 根據養老機構舉辦和內設醫療機構特點，將符合條件的按規定納入醫保協議管理范圍，完善協議管理規定，依法嚴格監管。

2. 制定基本醫療保險家庭病床管理服務辦法，完善家庭病床服務規范，明確上門醫療衛生服務項目內容、服務規范和收費標準。

3. 鼓勵醫療衛生機構或醫療護理人員上門為高齡、失能（失智）、行動不便的老年人提供醫療、康復、護理等服務，推動醫療衛生服務向家庭、社區延伸。

4. 探索長期護理保險制度。按照國家統一部署，結合我市實際，探索建立長期護理保險制度，制定建立長期護理保險制度的試點方案，積極穩妥開展試點工作，為失能、半失能人員提供醫療護理服務保障。

責任單位：市衛生健康委、市醫保局、市民政局按職責分工負責，區縣（市）人民政府負責。

（四）開展家庭醫生簽約服務

為提升基層醫療機構門診醫療、住院和中醫醫療服務能力，拓展基層醫療衛生服務功能，將基層醫療機構打造為履行基本醫療衛生服務職責的平臺、老年人享受醫養結合服務的平臺，加快推進家庭醫生簽約服務，促進簽約服務提質增效。根據河南省衛生健康委員會《關于做好 2019 年家庭醫生簽約服務工作的通知》

（豫衛基層〔2019〕8 號）、《河南省家庭醫生簽約服務工作操作規范手冊（試行版）》（豫醫改辦〔2018〕1 號）要求，結合我市實際,針對不同人群多樣化健康服務需求,設計多層次、多類型的個性化簽約服務包；對失能半失能高齡老人、殘疾人、終末期患者等確有需求的人群，在科學評估、合理分級的前提下，探索提供上門服務，將簽約服務從機構延伸至社區和家庭。

1. 著力提高簽約服務質量。重點在簽約服務的協議履行、政策激勵、交流互動、宣傳引導等方面提質增效，持續強化履約意識，認真落實協議約定的權利義務。

2. 著力提升醫療服務能力。重點加強對常見病、多發病的規范診療能力，提升基層護理人員慢病管理、康復護理、專項護理、安寧療護等上門服務能力。提高基層醫療衛生機構的康復、護理床位占比，積極發揮家庭醫生團隊的作用，提供基本醫療、公共衛生等基礎性簽約服務及個性化服務，一次性滿足簽約患者健康服務需求，提升服務效率。

3. 著力改進簽約服務方式。不斷豐富家庭醫生簽約服務的內容和形式，家庭醫生團隊通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式，當好簽約居民的健康參謀。為患有慢性病的簽約居民開具 4—8 周的長期處方，縣級公立醫院要組建縣級專科服務團隊，為簽約團隊提供技術支持，為簽約居民開通綠色通道，開放不低于 40%的門診號源，并在住院床位、檢查檢驗等方面為簽約居民提供便利，使簽約團隊更好服務簽約居民。

4. 著力完善簽約服務激勵機制。加強與相關部門的協調溝通，合理確定服務包收費標準，建立可考核的評價指標體系，真正發揮基層機構作為醫保控費“守門人”作用。提升基層醫療衛生機構全科醫生工資水平，原則上應當將不低于 70%的簽約服務費用于家庭醫生團隊，提高簽約醫生主動履約、上級醫師參與服務的積極性。

5. 著力做好建檔立卡貧困人口簽約服務。各區縣（市）要確保農村建檔立卡貧困人口應簽盡簽并依據簽約貧困人口健康狀況，實施貧困慢病簽約患者分類管理，對患有原發性高血壓、 2 型糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙等 4 類疾病的貧困人口，做好隨訪評估、健康管理、適時轉診等工作；對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺等 6 類慢性病的貧困人口，提供健康指導，并每年安排一次隨訪；對患有其他慢性病的貧困人口由各地結合實際提供相應的健康管理服務。

6. 著力推進“互聯網+”簽約服務。各區縣（市）應加快簽約服務信息系統建設和應用，運用互聯網、手機 APP 等，為簽約居民提供在線簽約、健康咨詢、預約就診、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。通過短信、微信等渠道，每季度至少為簽約居民推送 1 條個性化健康教育信息，增加簽約居民的感受度。

責任單位：市衛生健康委、市財政局、市醫保局按職責分工負責，區縣（市）人民政府負責。

（?）推進醫養結合發展

1. 建立鄭州市老年健康指導中心。確定在鄭州市第九人民 醫院建立市老年健康指導中心，具體負責指導全市老年健康教育、預防保健、臨床、教學、科研等工作，協助制定全市老年健康管 理服務相關制度、標準、規范等，推動我市老年醫學科和亞專科 發展，組織開展全市老年健康服務的人才培訓、質量控制、督導 考核和科學研究等相關工作，組織形式多樣的老年健康宣傳教育 活動等。主要工作如下:

（1） 全市老年健康情況調查。聯合社區、基層醫療機構等，對老年人身心健康狀況、疾病譜及健康危險因素水平進行調查，包括認知水平、家庭構成、醫療需求等。建立健全老年健康危險因素干預、疾病早發現早診斷早治療、失能預防三級預防體系。

（2） 強化老年健康教育與健康促進。采取現場簽約、義診咨詢、健康科普等形式，大力推進老年健康教育與健康促進，廣泛開展老年人健康生活方式行動，倡導自主、自律健康行為。加快老年健康教育資料和科普素材的制作開發，為簽約醫生、社工、志愿者和其他醫養結合工作人員等基層老年健康教育隊伍提供技術支撐和業務指導。

（3） 老年健康人才培訓。加強老年醫學、藥學、護理、康復、心理、安寧療護等急需人才培養。分人群開展培訓指導，對相關醫護人員開展老年醫學、康復、護理、安寧療護等專業培訓；對以老年患者為主要服務對象的醫療或養老護理員開展老年護理知識技能培訓，擴大老年護理服務隊伍，補齊服務短板；對基層工作人員、老年患者家屬、社工、志愿者開展老年健康相關知識培訓等。不斷健全培訓質量考評機制，探索建立“互聯網+”培訓管理模式。

（4） 基層指導。對基層醫療機構進行業務指導，如：指導基層醫療機構開展老年人慢性病的早期篩查、早期干預及分類管理；指導開展老年人健康管理；老年人營養改善行動，對社區及涉老機構炊管人員進行營養健康知識教育，制訂老年餐標準并建立定期評估監督機制，常規開展營養篩查和干預、追蹤隨訪，指導老年人合理膳食、居家營養支持;指導實施失能預防項目，宣傳失能預防核心信息，降低老年人失能發生率；指導開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導；重視老年人心理健康，針對抑郁、焦慮等常見精神障礙和心理行為問題，指導開展心理健康狀況評估和隨訪管理；指導基層醫療機構發展老年醫療康復護理服務特色科室等。

各區縣（市）成立 1 個本區域老年健康管理中心。承擔本區域的老年健康管理工作，如老年健康領域的健康教育和促進、健康管理、科學研究、臨床醫療、康復護理、安寧療護與人才培養培訓等工作。接受市老年健康指導中心的業務指導。

市財政根據市老年健康指導中心完成任務情況予以一定補助,各區縣（市）根據實際情況參照執行。

責任單位：市衛生健康委、市民政局、市發展改革委、市財政局、市醫保局按職責分工負責，區縣（市）人民政府負責。

2. 開展醫養聯合體試點工作

為建立健全醫養結合服務網絡，強化醫療服務的協同性、連續性,使老年人能夠就近享受到便捷、優質、連續的同質化基本醫療服務，依托城市醫聯體建設，在二七區、管城區、中原區和中牟縣開展醫養聯合體試點工作，形成以市屬醫院為牽頭、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為基礎、醫養結合機構參加的醫養聯合體。其他區縣（市）可根據實際情況，依托縣域醫共體等機制開展醫養聯合體工作。

（1） 組成形式

按照就近原則,以行政區劃為參考，建立由市屬醫院為牽頭單位的醫養聯合體。

設置護理院或醫院的醫養結合機構可先對接城市醫聯體中的社區衛生服務中心，形成市屬醫院、社區衛生服務中心和醫養結合機構縱向合作關系的三級醫養聯合體;也可直接與市屬醫院建立醫養聯合體，由 1 家市屬醫院作為牽頭單位。

設置其他醫療機構的醫養結合機構應先對接城市醫聯體中的社區衛生服務中心，形成上述三級醫養聯合體。

各市屬醫院、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）和醫養結合機構原已簽訂協議并建立各種合作關系的，仍可繼續開展;各市屬醫院、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）和醫養結合機構也可根據業務發展需要及轄區居民的需求，建立相應的合作關系。

（2） 運行模式

醫養聯合體內要建立機構之間的業務協作、雙向轉診機制。聯合體牽頭單位及各成員單位要落實專門機構和人員負責雙向轉診工作，制定和落實入、出院標準與雙向轉診制度。牽頭單位根據協議到成員單位開展會診、講座、帶教、培訓等，成員單位可安排醫務人員參加上級醫院進修，不斷提升醫療服務能力。

聯合體下級成員單位確需轉診的患者，優先轉至聯合體內的牽頭單位，牽頭單位對上轉患者提供優先服務，優先預約專家、專科門診，優先安排檢查，優先安排住院的“三優先” 服務。暢通向下轉診通道，保障急性病恢復期、術后恢復期及危重癥穩定期患者轉往聯合體內下級成員單位繼續治療與康復。上級醫療機構要提供患者住院期間的診治信息和后續治療方案，有效做好指導，確保治療的延續性,鼓勵市屬醫院醫生到社區和醫養結合機構進行隨訪指導。

加強醫養聯合體信息化建設，完善鄭州市雙向轉診平臺，平臺功能可延伸至聯合體內的醫養結合機構。

（3） 職責分工

市屬醫院：主要提供疾病診治，特別是急危重癥和疑難病癥 的診療，突發事件醫療處置和救援以及健康教育等醫療衛生服務，并開展醫學教育、醫療衛生人員培訓、醫學科學研究等工作。承 擔牽頭單位相應工作；承擔對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、醫養結合機構的管理指導、業務指導、技術扶植、質量控制以及 疑難病癥會診、上轉患者接收、下轉患者延續服務等工作；做好 聯合體工作信息收集和匯總。

社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）：主要提供預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發病的診療以及部分疾病的康復、護理等基本醫療衛生服務。做好醫養護一體化簽約服務工作，開展常規診療技術和康復、護理、中醫藥適宜技術推廣應用等工作；負責上級醫院穩定期和康復期患者的下轉接收工作；做好向上級醫院轉診工作；與附近醫養結合機構開展合作，協助做好醫養結合機構內老年人健康管理、雙向轉診等工作；承擔其他相關工作。

醫養結合機構：規范開展機構內老年人常見病、多發病的診療和慢性病管理工作，開展常規診療技術和康復、護理等工作；負責上級醫院穩定期和康復期患者的下轉接收工作；做好向上級醫院轉診工作；與附近社區衛生服務機構開展合作，做好本機構內老年人健康管理、雙向轉診等工作；承擔其他相關工作。

縣級衛生健康行政部門：履行監管職責，做好組織、協調、支持醫養聯合體開展工作等。

作為牽頭單位的市屬醫院每年每聯合 1  家醫養結合機構,市財政對合作機構床位 100 張以上（其中醫療機構核定床位 20 張以上）的按社區衛生服務中心醫聯體標準給予補助。各區縣（市）根據實際情況可參照執行。

責任單位：市衛生健康委、市民政局、市發展改革委、市財政局、市醫保局按職責分工負責，區縣（市）人民政府負責。

3. 加快社區醫養結合服務中心建設。各級財政統籌使用城鎮社區養老補助資金，實施社區醫養結合能力提升工程，引導支持社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和社區養老機構、敬老院利用現有資源，新建改建一批社區（鄉鎮）醫養結合服務設施，重點為社區（鄉鎮）失能老年人提供集中或居家醫養結合服務。支持社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構設置康復、護理、安寧療護病床和養老床位。到 2022 年，護理床位占比達到 30%。

責任單位：市衛生健康委、市民政局、市發展改革委、市財政局按職責分工負責，區縣（市）人民政府負責。

4. 建立智慧健康服務平臺。統籌利用現有信息資源，探索建設區域一體化智慧健康服務平臺，發展覆蓋家庭、社區和機構的智慧健康服務網絡，線上實現社區居家機構老年健康與醫養結合服務數據互聯互通、信息共享，線下推動預防、醫療、康復、護理、安寧療護等相銜接的智慧健康服務無縫對接。加快推進智慧健康養老產業發展，支持研發醫療輔助、家庭照護、安防監控、殘障輔助、情感陪護等智能服務機器人，以及健康管理、健康檢測、健康服務、智能康復輔具等智慧健康養老產品。

責任單位：市衛生健康委、市民政局、市財政局、市工業信息化局、市大數據局按職責分工負責，區縣（市）人民政府負責。

四、保障措施

（一）強化組織領導。強化“五醫”聯動工作機制，涉及醫療、醫保、醫藥、醫改和醫養主要職能由市領導統一分管、全權負責，進一步強化統籌協調。相關部門要各司其職、各負其責，分工協作、整體聯動，形成政策合力。

（二）加大政府財政投入力度。通過加強政府購買服務等方式，支持符合條件的社會辦醫養結合機構承接當地公共衛生、基本醫療和基本養老等服務。統籌使用社會福利事業彩票公益金，加強醫養結合機構示范項目建設，推動社區居家醫養結合持續有效發展。

（三）探索商業健康養老保險。支持商業保險機構大力發展醫養保險，針對老年人風險特征和需求特點，開發專屬產品，增加老年人可選擇的商業保險品種，重點發展老年人疾病保險、醫療保險、護理保險和意外傷害保險。研究引入壽險賠付責任與護理支付責任的轉換機制，支持被保險人在生前失能時提前獲得保險金給付，用于護理費用支出。加快發展包括商業長期護理保險在內的多種老年護理保險產品，滿足老年人護理保障需求。

（四）加強健康養老行業監管。建立完善健康養老服務監管制度、老年健康管理服務規范和醫養結合服務質量標準體系等，加大行業監管力度，定期開展服務、管理、質量、安全等方面綜合監督檢查和考核評價，考核評價結果與財政補貼、項目建設等掛鉤；建立信息公開制度，定期面向社會發布機構社區居家健康養老服務內容、質量安全、考核評價、價格和費用等信息，強化社會監督。

各區縣（市）、各有關部門要高度重視社區居家健康養老服務工作，加強溝通協調，形成工作合力，密切跟蹤關注社區居家健康養老服務工作推進情況，適時進行總結評估，凝練經驗做法，加以推廣。對工作推進成效明顯的區縣（市），在安排財政補助方面給予傾斜支持，發揮其示范帶動作用，推動全市社區居家健康養老服務工作高質量發展。

鄭州市衛生健康委員會辦公室 2021年11月25日印發